Trattamento delle ulcere del piede diabetico

L'ulcera del piede diabetico è una complicanza comune e grave del diabete mellito di tipo 1 e di tipo2. Il diabete è associato a ischemia, neuropatia, arteriopatia periferica e deformità del piede che portano a un rischio particolarmente elevato di sviluppare ulcere del piede e una bassa probabilità di guarigione dell'ulcera. A causa del ridotto afflusso di sangue agli arti inferiori, le ulcere del piede diabetico sono a rischio di necrosi, infezione e coinvolgimento dei tessuti profondi, compreso l'osso2. Gli approcci alla gestione dell'ulcera del piede diabetico includono lo sbrigliamento, la protezione dai traumi, il trattamento delle infezioni, il controllo dell'essudato e la promozione della guarigione3. Epidemiologia I pazienti con diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2 hanno un rischio di ulcera del piede fino al 25%2 4. Le ulcere del piede diabetico infette o ischemiche rappresentano circa il 25% di tutti i ricoveri ospedalieri per pazienti con diabete3 4. Le ulcere del piede diabetico rappresentano quasi i due terzi di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori eseguite in Europa e negli Stati Uniti1 3 5.  Si stima che il tasso di amputazione degli arti inferiori aggiustato per età sia 15 volte maggiore negli individui con diabete rispetto alla popolazione generale1 2 4. Questi risultati mostrano quanto sia importante gestire l'ulcera del piede diabetico in modo appropriato, rapido ed efficace. Eziologia Le cause dell'ulcerazione del piede diabetico sono una combinazione di restringimento cronico delle piccole arteriole che forniscono ossigeno ai tessuti, arteriolosclerosi diabetica, che provoca ischemia tissutale, e alta pressione venosa, con conseguente edema tissutale e ipossia2. I pazienti con diabete sviluppano fattori di rischio specifici che portano a ulcere del piede, tra cui perdita di sensibilità dovuta a neuropatia diabetica, precedenti danni cutanei o ulcere, deformità del piede o altre cause di pressione, traumi esterni, infezioni e ischemia cronica dovuta a malattia delle arterie periferiche1 2. Onere clinico ed economico A livello globale, si stima che nel 2014 422 milioni di adulti vivessero con il diabete, rispetto ai 108 milioni del 19801. La prevalenza globale (standardizzata per età) del diabete è quasi raddoppiata dal 1980, passando dal 4,7% all'8,5% nella popolazione adulta, il che riflette un aumento dei fattori di rischio associati, principalmente a causa dell'obesità1.  I tassi di amputazione degli arti inferiori, dovuti a ulcera del piede diabetico, sono in genere da dieci a 20 volte superiori a quelli delle popolazioni non diabetiche7. Negli Stati Uniti, nel 2010, sono state eseguite circa 73.000 amputazioni non traumatiche degli arti inferiori in adulti di età pari o superiore a 20 anni con diabete; Il 60% si è verificato in persone con diabete7. Negli Stati Uniti, i dati sulle richieste di rimborso di Medicare hanno mostrato che tra il 2006 e il 2008, i pazienti con un'ulcera del piede diabetico sono stati visitati dal loro fornitore di assistenza sanitaria ambulatoriale circa 14 volte all'anno e sono stati ricoverati in ospedale circa 1,5 volte all'anno. I dati sulle richieste di risarcimento negli Stati Uniti hanno anche mostrato che il costo dell'assistenza per ogni richiedente con un'ulcera del piede diabetico era di circa 33.000 dollari all'anno per tutti i servizi Medicare8. I pazienti con amputazione degli arti inferiori venivano visitati dal loro operatore sanitario ambulatoriale circa 12 volte all'anno e venivano ricoverati in ospedale circa due volte all'anno. con un costo totale dell'assistenza di 52.000 USD all'anno8. Effetti sulla qualità della vita dei pazienti Gli studi hanno dimostrato che le persone con diabete che hanno un'ulcera del piede guarita hanno una migliore qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) rispetto alle persone con ulcere del piede diabetico croniche non guarite quando valutate utilizzando questionari standard9. Inoltre, per i caregiver di persone diabetiche con ulcere del piede croniche che non guariscono, c'è un grande carico emotivo9. Rischio di infezione Le ulcere croniche del piede che non guariscono sono suscettibili alle infezioni, che possono portare a gravi complicazioni, tra cui osteomielite e setticemia10 11.  Quando viene fatta una diagnosi di infezione da ulcera, il trattamento si basa sullo stadio clinico dell'infezione e l'imaging a raggi X viene solitamente eseguito per escludere o confermare l'osteomielite11. Gli organismi infettanti più comuni includono i cocchi aerobi Gram-positivi, i bacilli aerobi Gram-negativi e gli organismi anaerobi nelle ulcere profonde10 11 12. Secondo le linee guida dell'Infectious Disease Society of America (IDSA), l'infezione è presente se c'è un evidente drenaggio purulento e/o la presenza di due o più segni di infiammazione (eritema, dolore, dolorabilità, calore o indurimento)11. La gestione e il trattamento dell'infezione di un'ulcera del piede diabetico dovrebbero includere un team multidisciplinare di esperti tra cui chirurghi, specialisti in malattie infettive, diabetologi, microbiologi e personale infermieristico11. [Sezione Testo e Immagine] Podcast   Prevenzione e gestione dei rischi L'adozione di misure preventive e la comprensione dei rischi associati alle ulcere del piede diabetico sono fattori importanti per ridurre l'incidenza di gravi conseguenze. Anche la diagnosi precoce e il trattamento contribuiscono a gestire il rischio di sviluppo. Inoltre, educare e coinvolgere i pazienti nella cura del proprio piede è un aspetto importante e responsabilizzante della gestione del rischio e del raggiungimento di risultati migliori. Ascolta i pensieri del professor Paul Chadwick sull'empowerment del paziente nel podcast qui sopra. Scarica la guida qui sotto per fornire al tuo paziente diabetico le risorse per aiutarlo a saperne di più sulla cura dei propri piedi. [Scaricare] Guida

Diagnosi, trattamento e gestione delle DFU Il successo della diagnosi e del trattamento delle ulcere del piede diabetico implica un approccio olistico che include la salute fisica, psicologica e sociale del paziente e lo stato della ferita1. La gestione dell'ulcera del piede diabetico inizia con la valutazione, la classificazione e la classificazione dell'ulcera in base alla valutazione clinica dell'estensione e della profondità dell'ulcera e della presenza di infezione, che determina la natura e l'intensità del trattamento2 3 . Il grado di ischemia per i pazienti con ulcere del piede diabetico è valutato mediante misurazioni dell'indice caviglia-braccio (ABI) e della pressione delle dita dei piedi3 . Per testare la neuropatia periferica vengono utilizzati due test semplici ed efficaci: 10 g di monofilamento per testare la neuropatia sensoriale deve essere applicato in vari siti lungo l'aspetto plantare del piede. Il diapason standard 128Hz viene utilizzato per testare la capacità di sentire le vibrazioni; Un biotesiometro è un dispositivo che valuta anche la percezione della vibrazione1  Nei pazienti con neuropatia periferica, è importante scaricare le aree a rischio del piede per ridistribuire uniformemente le pressioni4. Uno scarico inadeguato porta a danni ai tessuti e ulcerazioni. Per garantire una valutazione olistica e il trattamento delle ulcere del piede diabetico, la ferita deve essere classificata secondo uno strumento clinico convalidato. Il sistema dell'Università del Texas (UT) è stata la prima classificazione delle ulcere del piede diabetico ad essere convalidata ed è composta da tre gradi di ulcera e quattro. Valutazione olistica del paziente e quadro M.O.I.S.T. La gestione delle ferite difficili da guarire si basa sull'esecuzione di una valutazione olistica della persona con una ferita, utilizzando un quadro che aiuta a fornire un trattamento ottimale delle ferite. M.O.I.S.T. è un quadro di riferimento che incoraggia un approccio sistematico. Fornisce agli operatori sanitari una guida per la pianificazione e l'educazione in merito alla terapia locale6. L'acronimo M.O.I.S.T. rappresenta: Equilibrio dell'umidità Bilancio dell'ossigeno Controllo delle infezioni Appoggiare Fazzoletto Scopri di più su M.O.I.S.T. su Clinical Learning Hub o adotta un approccio più giocoso all'apprendimento di M.O.I.S.T. in Microworld.  Sbrigliamento e ispezione L'Associazione Europea per la Gestione delle Ferite (EWMA) afferma che l'enfasi nella cura delle ferite per le ulcere del piede diabetico dovrebbe essere posta sullo sbrigliamento radicale e ripetuto, sul controllo batterico e sull'ispezione frequente e su un attento bilanciamento dell'umidità per prevenire la macerazione7. Lo stato vascolare del paziente deve essere sempre determinato prima dello sbrigliamento brusco. I pazienti che necessitano di rivascolarizzazione non devono essere sottoposti a uno sbrigliamento acuto esteso a causa del rischio di traumi ai tessuti vascolarmente compromessi1. Sebbene possa sembrare logico che un efficace controllo del glucosio possa promuovere la guarigione delle ulcere del piede diabetico, non ci sono prove nella letteratura pubblicata a sostegno di questa ipotesi8. Una spiegazione per questo risultato potrebbe essere che l'arteriolosclerosi diabetica dei piccoli vasi è irreversibile e dopo un certo tempo non risponde alla normoglicemia8. Il ruolo delle medicazioni nella gestione delle ulcere del piede diabetico Dopo lo sbrigliamento, l'ulcera del piede diabetico deve essere mantenuta pulita e umida ma priva di essudato in eccesso, con medicazioni selezionate in base alle caratteristiche dell'ulcera, come l'estensione dell'essudato o del tessuto necrotico9.  Alcune medicazioni sono anche impregnate di agenti antimicrobici per prevenire l'infezione e migliorare la guarigione dell'ulcera10. In caso di infezione, la gestione delle infezioni è fondamentale per promuovere la guarigione continua, compreso il trattamento antibiotico e l'uso di strumenti diagnostici come i raggi X per escludere l'osteomielite. Utilizzando una medicazione che crea un ambiente umido per la guarigione delle ferite, si verificherà un processo naturale per ammorbidire e rimuovere il tessuto devitalizzato. Questo processo è chiamato sbrigliamento autolitico. Bisogna fare attenzione a non utilizzare una medicazione che dona umidità, in quanto ciò può predisporre la pelle alla macerazione. Inoltre, si sconsiglia l'applicazione di medicazioni che trattengono l'umidità in presenza di ischemia e/o cancrena secca11 12. È importante incorporare strategie per prevenire i traumi e ridurre al minimo il dolore correlato alla ferita durante il cambio della medicazione13. Ciò può includere l'uso di medicazioni in silicone morbido e l'evitare inutili manipolazioni della ferita14. È ormai riconosciuto che molti pazienti, anche quelli con neuropatia o neuroischemia, possono provare dolore a causa della ferita o di una procedura14. Altri trattamenti avanzati per le ulcere del piede diabetico Le terapie aggiuntive possono migliorare la guarigione delle ulcere, come la terapia delle ferite a pressione negativa (NPWT), l'uso di medicazioni a membrana polimerica semipermeabili su misura, innesti dermici umani in coltura e l'applicazione di fattori di crescita15. Tutte le ulcere soggette a pressione e stress prolungati o frequenti, comprese le ulcere del tallone correlate alla pressione o le ulcere del piede mediale e laterale o la pressione moderata ripetitiva (ulcere del piede plantare) beneficiano della riduzione della pressione, che si ottiene con lo scarico meccanico. I dispositivi di scarico includono calchi a contatto totale, deambulatori ingessati, modifiche alle scarpe e altri dispositivi per facilitare la mobilità15. Educazione del paziente per l'autocura del piede e della DFU Un'efficace cura dei piedi dovrebbe essere una partnership tra pazienti, caregiver e operatori sanitari. Educare i pazienti a una corretta cura del piede e a esami periodici del piede sono interventi efficaci per prevenire l'ulcerazione16.